FICHA ANAMNESE

Ficha de Anamnese

Consulta Online – Psicanálise e Sexualidade (Amor Vida e Saúde)

Dados Pessoais

Nome completo: Idade: Gênero: Feminino Masculino Outro Prefiro não responder Estado civil: Filhos (quantos e idades): Escolaridade: Profissão / Ocupação: Cidade/Estado: Contato (telefone/email):

Histórico de Saúde

Possui doenças crônicas? Medicamentos em uso: Acompanhamento médico/terapêutico: Cirurgias ou internações: Sono: Alimentação: Atividade física:

Histórico Psicanalítico

Já fez psicoterapia ou psicanálise? Motivo principal da consulta: Como descreveria sua infância? Relação com pais/cuidadores: Perdas ou traumas marcantes: Relação atual com família:

Relacionamentos Afetivos

Está em relacionamento atualmente? Tempo de relacionamento: Qualidade da relação: Separações marcantes: Como lida com conflitos afetivos?

Sexualidade

Idade da primeira experiência sexual: Vida sexual atual: Nível de desejo sexual (libido): Baixo Moderado Alto Dificuldades sexuais: Frequência das relações sexuais: Satisfação sexual: Nunca Às vezes Frequentemente Uso de pornografia ou fantasias: Tabus ou dificuldades para falar sobre sexualidade:

Aspectos Emocionais

Como lida com estresse ou ansiedade? Já apresentou sintomas depressivos ou ansiosos? Sentimentos mais frequentes: O que traz prazer e satisfação na vida? Medos ou inseguranças atuais:

Expectativas do Tratamento

O que espera alcançar com a análise? Áreas da vida que deseja transformação: Padrões repetitivos percebidos:

Confidencialidade

Todas as informações são sigilosas e utilizadas apenas para fins clínicos, respeitando o Código de Ética Profissional.

Li e aceito os termos de confidencialidade